L’ASTHME
GENERALITES :
L’asthme résulte souvent d’une hypersensibilité (allergie) à diverses substances (allergènes). En général, seuls certains sujets font des accidents allergiques quand un allergène pénètre dans leurs organismes, on les dit atopiques, les autres n’y sont pas sensibles.
Mais il existe des asthmes non allergiques (par exemple d’effort, stress, froid…).
I.DEFINITION :
C’est une affection caractérisée par des crises de dyspnée paroxystique sifflante, survenant le soir et la nuit, témoignant d’une réactivité exagérée des voies respiratoires à divers irritants, responsables d’une constriction importante, le plus souvent réversible, spontanément ou à la suite de l’administration de bronchodilatateurs.
II.ETIOLOGIE :
L’asthme est un syndrome multifactoriel ou chaque facteur étiologique est important mais non indispensable.
1. Facteurs prédisposant :
L’hérédité : l’asthme est fort probablement d’origine polygénique (plusieurs gènes, situés sur plusieurs chromosomes).
2. Facteurs favorisant :
Ils sont essentiels au développement de l’asthme, mais insuffisants puisque ce dernier n’apparaît sans l’intervention d’un ou plusieurs facteurs favorisants.
Les facteurs immuno-allergiques :
- L’allergie ou atopie désigne la réactivité immunologique héréditaire et particulière entraînant une réponse immunologique caractérisée par une hyperproduction des IgE.
- Les allergènes inhalés sont :
- Poussières de maisons ;
- Poils d’animaux ;
- Les acariens ;
- Le pollen ;
- Les moisissures ;
- Arthropodes.
- Les infections pulmonaires : virus, germes banals (bactéries).
- L’environnement, pollution atmosphérique :
- Foyers fixes de combustion (fioul, charbon) ;
- Usines d’incinération des déchets ménagers et industriels ;
- Trafic automobile (diesel).
- Les médicaments : aspirine, anti-inflammatoires non-stéroïdiens.
- Facteurs psychologiques ;
- Insuffisances hormonales ;
- Asthme d’effort (post-exercice) ;
- Tabagisme (cofacteur indiscutable).
III.CLINIQUE :
Formes cliniques :
A. L’asthme pur de l’adulte de gravité moyenne :
Il se manifeste par des crises paroxystiques de dyspnée, séparées par des périodes de calme plus au moins prolongées.
1. La crise d’asthme :
Elle peut être précédée de prodromes respiratoires (éternuements répétés, écoulement nasal clair), digestifs, nerveux.
- la crise éclate brusquement, assez souvent la nuit, en plein sommeil, réveillant le malade en proie à une « soif d’air » angoissante.
- La dyspnée de l’asthme est caractérisée par une bradypnée et expiratoire (expiration longue, sifflante, l’inspiration brève).
La crise d’asthme évolue en deux phases :
a. Phase sèche : Le malade est assis dans son lit, la tête rejetée en arrière, le visage pâle et couvert de sueurs, le thorax distendu. L’examen physique montre : - un thorax distendu, tirage ; - une hypersonorité diffuse ; - des râles sibilants nombreux et bilatéraux. La durée de cette phase dyspnéique est raccourcie par la thérapeutique.
b. Phase catarrhale : La dyspnée se calme. La toux ramène une expectoration caractéristique, peu abondante, faite de mucus filant, translucide. Après la crise qui a duré d’une demi-heure à quelques heures, la malade, soulagé, s’endort.
2. L’attaque d’asthme :
Souvent, les crises d’asthme se répètent pendant quelques jours et quelques nuits constituant une attaque d’asthme, puis l’état du malade redevient normal ou subnormal.
3. L’asthme à dyspnée continue :
Les crises de dyspnée paroxystique sont moins aigues. Le malade tousse, crache et est essoufflé en permanence.
4. L’état de mal asthmatique :
C’est une forme de l’attaque, les crises se répètent en s’intensifiant progressivement. La dyspnée ne cède pas aux thérapeutiques habituellement et la crise d’asthme se prolonge anormalement. En quelques jours (un à trois) un état d’asphyxie s’installe imposant un séjour hospitalier (éventuellement en réanimation).
A. L’asthme de l’enfant :
L’asthme du nourrisson et du petit enfant est fréquent et est atypique. La dyspnée s’accompagne de polypnée, de battement des ailes du nez.
1.Définition :
L’asthme du nourrisson est un syndrome expiratoire défini par une dyspnée surtout expiratoire, une expiration bruyante et sifflante audible à distance, et une toux sèche accompagnant ou précédent la dyspnée, ou une toux isolée.
2.Aspects cliniques :
Ils sont dominés à cet âge par la bronchiolite aigue virale dyspnéisante. Il débute par une infection ORL banale à type de rhinite ou coryza. 2 ou 3 jours plus tard apparaissent :
- une toux sèche, répétitive volontiers quinteuse, « coqueluchoïde » ;
- une polypnée (audible à distance).
A l’examen :
- Thorax distendu ;
- Battement des ailes du nez ;
- Tirage intercostal et sus-sternal ;
- Balancement thoraco-abdominal.
- La fièvre est inconstante.
Enfin, le tableau clinique peut se présenter sous d’autres formes :
Toux spasmodique nocturne. Cette toux survient également souvent lors des émotions, accès de rire ou de pleurs.
- Bronchites dyspnéisantes ;
- Bronchites asthmatiformes.
Le diagnostic d’asthme doit donc être évoqué chez tout nourrisson « siffleur » et conduire à une enquête diagnostique et étiologique minutieux. Une prise en charge thérapeutique préventive est toujours nécessaire.
a. L’asthme du jeune enfant :
La crise d’asthme peut revêtir la forme typique du grand enfant ou de l’adulte. Cette crise évolue classiquement en trois phases :
Les prodromes :
Il peut s’agir de :
- Eternuements ;
- Toux spasmodique ;
- Prurit nasal ;
- Rhinorrhée ;
- Nausées ;
- Fatigue,…
Précédant la crise de quelques heures à quelques jours. Leur apparition impose la mise en place d’un traitement adapté évitant le développement de la crise.
- La crise : Identique à celle décrite précédemment (voir asthme de l’adulte).
- Entre les crises : La respiration est le plus souvent normale, l’auscultation est muette.
Seuls les tests fonctionnels respiratoires mettent en évidence un trouble ventriculaire obstructif latent ou une hyperactivité bronchique caractéristique de la maladie.
La crise d’asthme paroxystique n’est pas la seule manifestation asthmatique chez le jeune enfant.
A cet âge on rencontre le plus souvent des enfants souffrant de :
- Rhinopharyngites et bronchites à répétition : les infections respiratoires récidivantes. Entre ces épisodes dits « infectieux », il persiste souvent une dyspnée d’effort, une toux nocturne.
- Le tabagisme passif a un rôle néfaste chez l’enfant asthmatique et est susceptible de déclencher une crise.
- Le reflux gastro-oesophagien.
- Affections pulmonaires qu’il convient d’écarter avant de porter un diagnostic trop rapide.
- La toux (sèche, coqueluchoïde ou grasse), nocturne.
La toux peut être le symptôme respiratoire prédominant d’un enfant asthmatique. Elle doit être considérée comme un véritable équivalent d’asthme.
b. L’asthme du grand enfant :
Le diagnostic d’asthme est généralement évident chez le grand enfant. L’asthme se rapproche de celui de l’adulte dans sa forme typique décrite ci-dessus. Le problème n’est plus celui du diagnostic mais celui de l’éducation d’une maladie chronique nécessitant une thérapeutique et une surveillance au long cours.
IV.DIAGNOSTIC :
Le diagnostic est facile dans les cas typiques. Cependant, avant de conclure au diagnostic d’asthme, il faut éliminer les affections dyspnéisantes exclusivement nombreuses, d’autant plus que certaines d’entre elles se présentent avec des caractères similaires et que l’on parle de pseudo-asthme.
Il faut alors le distinguer :
- Des dyspnées des affections pulmonaires aigues diverses ;
- De d’insuffisance respiratoire chronique ;
- Des dyspnées des cardiaques.
Les examens complémentaires : ils ne sont nullement indispensables au diagnostic, ils apportent des données objectives qui aideront à la surveillance de l’évolution sous traitement. Il peut s’agir :
- Des examens hématologiques : décèlent une éosinophilie ;
- Les gaz du sang (tout asthmatique en crise) mettent en évidence une hypoxie, l’existence d’une acidose est un critère de gravité ;
- La radiographie pulmonaire recherche une complication (pneumothorax), un facteur déclenchant (pneumonie) ;
- L’ECG apprécie le retentissement cardiaque de l’insuffisance respiratoire aigue ;
- Recherche de l’allergie déclenchant ;
- Exploration fonctionnelle.
V.EVOLUTION ET COMPLICATIONS :
Le plus souvent favorable avec 15 à 20% de mortalité chez les patients nécessitant une ventilation. Au cours de l’épisode aigu, l’éducation et le suivi sont les deux clés.
Parfois, spontanément, ou sous l’influence de la thérapeutique, l’asthme disparaît complètement, pouvant d’ailleurs réapparaître au bout de plusieurs années, voire quelques dizaines d’années, alors le malade se croyait depuis longtemps guéri.
Dans d’autres cas, l’asthme se répète, à intervalle variables, pendant toute la vie du malade et souvent ses caractères se modifient : les crises sont moins violentes, mais une gêne respiratoire continuelle s’installe entre elles et souvent une hypersécrétion bronchique permanente s’y associe.
Sur un fond de dyspnée permanente se greffent des paroxysmes dyspnéiques souvent déclenchés par des infections bronchiques pouvant entraîner :
- Une détresse respiratoire ;
- Une insuffisance cardiaque (coeur pulmonaire chronique).
VI.TRAITEMENT :
Le traitement de l’asthme dépend de sa sévérité. Dans tous les cas, il faut supprimer les facteurs déclenchants (allergènes, produits chimiques).
Traitement de la crise :
Le traitement de la crise fait appel à des médicaments d’action immédiate. Il s’agit de produits appelés bêta2-mimétiques (Bricanyl, Ventoline, Bérotec) utilisés sous forme de spray. Ils agissent sur les récepteurs bêta du système nerveux sympathique et provoquent une bronchodilatation immédiate.
Traitement de fond :
Fait appel aux même médicaments que ceux de la crise, mais en prise continue : Bêta2-mimétique (comprimés ou en spray), théophylline longue action, corticoïdes (cp ou en spray) dans les cas graves.
Traitement préventif :
- Recourt aux médicaments antihistaminiques qui empêchent la libération de l’histamine (histamine est responsable des manifestations de l’allergie).
- Médicaments de la toux : la toux sert à expulser les corps étrangers ou gênants qui encombrent l’arbre respiratoire (dans bien des cas, il est préférable de la supporter quelques heures ou quelques jours). L’arrêt de la toux favorise la stagnation des mucosités et des crachats dans les bronches, et donc la surinfection. Les premiers remèdes de la toux sont l’arrêt du tabac et le fait de boire beaucoup (de préférence des boissons chaudes).
- Les fluidifiants bronchiques : ils rendent les sécrétions bronchiques plus liquides, afin de les éliminer facilement, et permettent de diminuer le réflexe de la toux.
- Médicaments contre le rhume : avoir un nez bouché est désagréable surtout chez les enfants, dans ce cas, utiliser les désinfectants locaux.
- Médicaments contre l’allergie : les allergies ne peuvent être soignées qu’en cherchant leur origine, afin d’éviter son contact lorsque c’est possible ou de pratiquer une désensibilisation (test allergéniques). Mais dans nombre de cas, il faut agir vite pour soulager la douleur et l’oedème. On utilise alors les antihistaminiques.
VII.ROLE INFIRMIER :
- Rassurer le malade : lui expliquer la maladie, l’importance de respecter le traitement et le méthode utilisée pour les aérosols ou les nébuliseurs.
- Appliquer les prescriptions médicales ;
- Surveiller le malade et le traitement ;
- Hygiène de vie :
- Elimination des allergènes :
- Utilisation d’une literie synthétique, de produits acaricides en cas d’allergie aux acariens, dépoussiérage soigneux des lieux d’habitation.
- Désensibilisation spécifique.
- Exercice physique adapté (prévention de l’asthme d’effort) ;
- Absence de tabagisme (actif ou passif).
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