I. DEFINITION :
La pleurésie est une inflammation de la plèvre. Elle se manifeste souvent par la présence d’un épanchement liquidien plus au moins important dans l’espace pleural. Cet épanchement peut être libre dans la grande cavité ou cloisonné (présence de plusieurs poches ne communiquant pas entre elles).
Rarement l’inflammation pleurale reste sèche et n’aboutit qu’à la production d’un épanchement liquide si minime qu’il ne peut pas être ponctionné.
II. ETIOLOGIE :
L’étiologie d’une pleurésie est rarement évidente. Toutefois, nous décrirons successivement :
- Le syndrome « épanchement pleural de la grande cavité » ; Puis, selon leur étiologie :- Les diverses pleurésies sérofibrineuses et hémorragiques ;- Les pleurésies purulentes.
III. CLINIQUE :
A. Le syndrome « épanchement de la grande cavité » :
Quel que soit son étiologie, il se manifeste par :
- Symptômes fonctionnels, constants :
- point de côté ;- toux sèche, déclenchée par des changements de position du malade ;- dyspnée.
- Signes physiques :
- immobilité relative de l’hémithorax ;- abolition des vibrations vocales ;- matité franche, avec perte de l’élasticité de la paroi ;- abolition du murmure vésiculaire, avec, parfois, d’autres signes tel que le souffle pleurétique.
- Signes radiologiques :
- opacité franche homogène :- faisant disparaître, en bas, les limites du diaphragme ;- à limite supérieure floue, concave en haut et en dedans ;- accompagnée souvent d’un déplacement du médiastin vers le côté opposé.
- Ponction exploratrice de la plèvre :
- confirme l’existence d’un épanchement liquide de la plèvre ;- précise son aspect et permet différents examens utiles pour le diagnostic de la cause de l’épanchement pleural.
B. Pleurésies sérofibrineuses ou hémorragiques :
Selon leur étiologie, il peut s’agir de :
1. Pleurésies d’origines infectieuses :
- Les pleurésies virales : elles surviennent au cours d’épidémies d’infection respiratoire virale. Elles sont souvent sèches et douloureuses au début, s’accompagnent de fièvre, de frissons, de courbatures, de rhino-pharyngites ou de broncho-pneumonies.
Elles guérissent spontanément la plus part du temps.
- Les pleurésies parapneumoniques accompagnent une pneumonie bactérienne à pneumocoque. Elles sont riches en polynucléaires neutrophiles mais non purulentes.
Le traitement est celui de la pneumonie (ATB).
- La pleurésie tuberculeuse : elle peut être insidieuse ou au contraire très symptomatique avec fièvre, altération de l’état général.
Le liquide pleural est riche en protide et en lymphocytes. La plus part du temps, l’examen direct à la recherche de bacilles acido-alcoolo-résistant est négatif et la culture n’est positive que dans un cas sur deux.
La biopsie pleurale est donc nécessaire pour confirmer le diagnostic.
Le bilan comprend :
- La recherche d’une tuberculose pulmonaire associée (BAAR dans l’exploration, tubage gastrique, bronchoscopie) ;- Un virage tuberculinique (IDR) ;- Un contage. Il faudra examiner les personnes de l’entourage du malade (radio photo, IDR).
Le traitement antibiotique est le même que pour la tuberculose pulmonaire commune. On y adjoint systématiquement une kinésithérapie respiratoire parfois une corticothérapie est aussi prescrite.
Evolution : Grâce au traitement la guérison est obtenue dans la quasi-totalité des cas. Très rarement laissant des séquelles (généralement minimes, parfois importantes limitant alors la ventilation à base d’un poumon).
2. Pleurésies compliquant une embolie pulmonaire :
A évoquer dans les suites opératoires ou lors d’un alitement prolongé.
3. Pleurésies sérofibrineuses :
Peuvent se rencontrer dans de nombreuses autres circonstances :
- origine digestive : pancréatite aigue ou chronique, abcès sous phrénique ;- maladies de système : polyarthrite rhumatoïde, lupus.
4. Pleurésies néoplasiques :
Il s’agit soit de cancers secondaires ou métastasiques de la plèvre. Les cancers les plus fréquents en cause étant des carcinomes broncho-pulmonaires, les cancers du sein, les lymphomes.
Le symptôme prédominant est généralement la dyspnée, liée à l’abondance du liquide et à son renouvellement rapide après ponction pleurale évacuatrice. Celui-ci est assez souvent hémorragique.
Evolution :
Généralement, le liquide de l’épanchement devient plus au moins abondant nécessitant des ponctions évacuatrices répétitives, rarement la pleurésie s’assèche.
Traitement :
Il est tout d’abord celui de la maladie primitive.
- Cancer primitif de la plèvre (le mésothéliome) : c’est une tumeur pleurale primitive rare qui se rencontre chez des sujets qui ont été exposés à l’amiante.
La clinique est dominée par :
- la douleur qui peut être très intense dès le début ;- la dyspnée due à un épanchement abondant se reproduisant rapidement après ponction évacuatrice.
Le diagnostic histologique est difficile et des prélèvements biopsiques au cours d’une pleuroscopie sont nécessaires.
Le traitement fait appel à la chimiothérapie et la prise en charge de la douleur.
C. Les pleurésies purulentes :
Elles sont dues à des bactéries (staphylocoque, pneumocoque, anaérobies). Leur symptomatologie est en général bruyante avec fièvre, altération de l’état général, douleur, dyspnée. Observées souvent chez des sujets éthylo-tabagique avec un mauvais état dentaire.
Evolution :
Elles peuvent se compliquer d’une fistule bronchique avec vomique, qui peut être parfois fatale.
Traitement repose sur :
- drainage pleural ;- lavage quotidien ;- antibiothérapie.
D. Les transsudats :
Peuvent être consécutives à une insuffisance cardiaque entraînée par élévation des pressions veineuses systémiques et pulmonaires.
Ils se rencontrent également dans les cirrhoses hépatiques avec ascite et hypoalbuminémie ainsi que dans les néphropathies.
IV. TRAITEMENT :
Il fait appel, selon la cause de la pleurésie aux :
- Antibiotiques ;- Antituberculeux ;- Anticancéreux.
Si la gêne respiratoire est importante :
- Ponction pleurale évacuatrice ;- Drainage de la cavité pleurale.
V. ROLE INFIRMIER :
L’infirmier intervient dans le diagnostic, la surveillance et le traitement.
- Dans le diagnostic :
- Penser à la possibilité de la pleurésie devant les tableaux cliniques décrits ci-dessus ;- Aider le médecin lors de l’examen (préparer le malade, le matériel et l’assister) ;- Effectuer et/ou faire les examens demandés.
- Dans la surveillance :
- Prendre et enregistrer les constantes demandées (température, pouls, T.A, fréquence respiratoire) ;- Dyspnée ;- Repos strict (épanchement important) : le malade sera servi au lit.
- Dans le traitement :
- Assurer les soins prescrits ;- Veiller à l’alimentation (surtout durant la période fébrile) ;- Installer le malade en position demi assise en le soutenant confortablement par des oreillers.
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