L’obésité est devenue un problème majeur de santé publique, en particuliers dans les industrialisés. De plus en plus répandue, souvent de plus en plus grave, elle prédispose à de nombre maladies, diminue l’espérance de vie et entraîne des dépenses de soins et de prévention croissantes. Il peut avoir des répercussions importantes sur la santé de l’individu.
L’obésité a été reconnue comme une maladie en 1997 par l’OMS. Cette maladie multifactorielle est considérée comme une pandémie, bien qu’il ne s’agisse pas d’une maladie infectieuse.
I.DÉFINITION :
- L’obésité est l’état d’une personne souffrant d’une hypertrophie de la masse adipeuse, qui se traduit par un excès de poids, réparti de façon généralisée dans les diverses zones grasses de l’organisme.
- OMS définit : « le surpoids et l’obésité comme une accumulation anormale ou excessive de graisse corporelle qui peut nuire à la santé ».
II.PHYSIOLOGIE :
Les graisses (et autres lipides), les sucres (glucides), servent à stocker l’énergie dans le corps.
Les sucres fournissent une énergie rapidement utilisable, les graisses permettent de stocker beaucoup d’énergie dans peu d’espace.
La graisse est stockée dans des cellules appelées adipocytes.
En cas de stock important, on distingue deux situations :
- le surpoids : les adipocytes stockent de plus en plus de graissent et grossissent ;
- l’obésité : lorsque les adipocytes arrivent à saturation, ils se multiplient.
Les évaluations courantes de l’obésité font intervenir la masse (que l’on appelle souvent « Poids » et la taille.
La masse grasse s’évalue à partir du calcul de l’Indice de Masse Corporelle (IMC) qui tient compte du poids et de la taille. Il tient compte également de la morphologie de l’individu et permet de déterminer un état, reflet de la « corpulence » : normalité, surpoids ou obésité.
Pour les adultes, l’indice corporel est égale à la masse (exprimée en Kg) divisée par le carré de la taille (en mètres) :
Exemple : 75 kg / (1.75 m) ² = 75 kg / 3.0625 m² = 24.49 (le résultat en kg / m², mais la plupart du temps on n’écrit pas l’unité).
- Un IMC entre 18.5 et 25 est considéré comme normal chez l’adulte.
- Entre 25 et 30, on parle de surpoids (surcharge pondérale).
- Au-delà de 30, on parle d’obésité.
- De 35 à 40, on parle d’obésité sévère, au-delà de 40, d’obésité morbide.
Il existe d’autres indicateurs de surpoids : le rapport de taille / tour de hanches. La mesure du tour de taille permet d’identifier un excès de graisse au niveau du ventre.
Lorsque le tour de taille est supérieur à 90 cm chez la femme (en dehors de la grossesse) ou de 100 cm chez l’homme, on considère qu’il y a une obésité abdominale.
L’obésité abdominale est associée à un risque accru de diabète, hypertension, hypertriglycéridémie, et de maladies cardiovasculaires.
* Les multiples formes de l’obésité :
- L’expansion du tissu adipeux peut être lié à une augmentation des cellules adipeuses soit en taille (obésité hypertrophique), soit en nombre (obésité hyperplasique). Les obésités morbides sont à la fois hypertrophiques et hyperplasiques.
- Obésité gynoïde, androïde et viscérale : c’est la manière dont se répartit le tissu adipeux.
- Obésité gynoïde : on parle d’obésité gynoïde quand l’excès de graisse se localise de façon prépondérante à la partie inférieure du corps et aux aires sous-cutanées (fesses, hanches, jambes).
Cette forme n’entraîne guère de risques graves pour la santé.
- Obésité androïde : obésité, typiquement masculine, mais s’observe également chez nombre de femmes. Les dépôts adipeux sont principalement situés au niveau du ventre (obésité abdominale).
Les obésités sévères sont souvent mixtes (gynoïde et androïde).
- Obésité viscérale : correspond à l’augmentation de la graisse à l’intérieur de l’abdomen, autour des viscères. L’obésité viscérale est la plus critique en terme de risques métaboliques et cardiovasculaires. Plus fréquente chez l’homme, elle est malaisée à diagnostiquer, car elle peut exister même lorsque l’IMC est normal ou peu élevé.
III.LES CAUSES :
a. Le processus physiologique :
L’obésité résulte souvent d’un déséquilibre entre :
- L’apport énergétique quotidien (AET : apport énergétique total = somme des calories) apporté par l’alimentation ;
- Et la somme des dépenses énergétiques :
- Echange de chaleur avec l’environnement (thermorégulation) ;
- Energie nécessaire au fonctionnement de l’organisme (digestion, activité cérébrale (20 % de l’énergie totale)) ;
- Efforts physiques : marche, sport ; activités physiques de toute sorte. Quand l’organisme reçoit plus qu’il en dépense, il stocke une partie de l’apport sous forme de graisse dans le tissu adipeux. Cependant le métabolisme, très différent selon les individus, joue un rôle important, et certaines personnes vont donc plus facilement devenir obèses que d’autres (facteurs génétiques).
Autres facteurs :
L’explosion récente du nombre d’obèses est attribuée à plusieurs facteurs :
- Alimentation :
- S’alimenter sans tenir compte des besoins réels ;
- Disponibilité et accessibilité des aliments 7j / 7 et 24 h / 24, indépendamment des repas, ce qui peut favoriser un grignotage de produits alimentaires à fortes charge caloriques (confiserie, chips, chocolat,…).
L’excès de nourriture est favorisé par l’abondance, la variété, la nature des aliments disponibles, mais également par les habitudes familiales et sociales et les conditionnements culturels, qui donnent à l’aliment une dimension affective et symbolique et conduisent à manger sans faim ou au-delà de la satiété.
- La sédentarité est un facteur important : la forte réduction de l’activité physique due au développement et aux acquis du confort moderne (ascenseurs, transports, chauffage, télévision, ordinateurs,…).
- Stress, les contrariétés, les émotions : de nombreux individus peuvent ressentir un vide moral en eux, qu’ils compensent par la nourriture (boulimie).
- Déséquilibre hormonal : la modification des taux d’hormones sexuelles et thyroïdiennes ont une influence sur le poids.
Des facteurs iatrogènes :
- Contraception (orale, injectable, ou dispositif intradermique) ;
- Psychotropes ;
- Neuroleptiques ;
- Antidépresseurs ;
- Certains antiépileptiques et antalgiques neurotrope.
- L’arrêt du tabac ;
- L’hérédité ;
- Régimes : paradoxalement peuvent favoriser l’obésité (pauvres en protéines et trop restrictifs). Après, il y aura un ralentissement du métabolisme et reprise accélérée du poids ;
- Facteurs culturels : l’obésité est considérée, dans certains pays, comme un canon de la beauté féminine chanté par les poètes.
IV.LES CONSEQUENCES :
Une personne souffrant d’obésité court plusieurs risques :
Risque physique :
La mortalité s’accroît dès que l’indice de masse corporelle dépasse 25 kg et l’espérance de vie diminue d’autant plus que cet indice est haut. Le niveau optimal serait un indice compris entre 22.5 et 25 kg / m².
- Diabète : le diabète sucré (de type 2) apparaît normalement à 40 ans, on le voit apparaître dès l’adolescence chez les obèses.
- Hypertension, accident vasculaire cérébral et accident cardiovasculaire.
- Femme enceinte : la grossesse, l’accouchement sont plus risqués (HTA, accidents thrombo-emboliques, césariennes), et augmentation de la morbi-mortalité périnatale.
- Apnée du sommeil.
- Problèmes articulaires divers : arthrose, tassement vertébraux,…
- Dépendance psychologique de la nourriture : sensation de dépression, de malaise, de déprime et de « vide » entre les repas qui s’en va lorsqu’on mange.
- Risque de démence sénile et de perte d’acuité cognitive.
- Cancers : en particulier des cancers de la vessie, du pancréas, de l’estomac. Chez la femme, un poids élevé augmente le risque de survenue de cancer de sein, de l’endomètre, du rein, de l’oesophage ainsi que celui de certaines leucémies. L’obésité serait responsable de près de 5 % des cancers de la femme ménopausée.
L’index de masse corporelle chez l’enfant serait directement corrélé avec le risque de développer une maladie cardiovasculaire, une fois adulte.
Risque psychologique et social :
- Risque psychologique :
L’obésité peut entraîner dépression, mal-être, inhibition, rejet de son corps et de sa personne.
- Risque social :
L’obèse risque de souffrir de discrimination, de mise à l’écart.
Conséquence pour la société :
- Coût économique : L’obésité a un coût économique, provenant notamment de l’accroissement des dépenses médicales induites et d’une plus faible productivité au travail. (L’obésité représente 2 à 7 % des dépenses totales de santé dans les pays industrialisés, le risque d’absentéisme est deux fois plus élevé chez les travailleurs obèses que les travailleurs sains).
- Un signe de décadence : Le développement de l’obésité constitue, aux yeux des spécialistes, l’un des signes de décadence d’une société.
V.EXAMEN D’UNE OBESITE :
Interrogatoire :
- Motif de consultation :
Il peut être personnel, parfois c’et un proche qui pousse l’obèse à consulter, dans d’autres cas, c’est à la suite d’une complication de l’obésité qu’on est amené à examiner le sujet.
- Antécédents :
- Histoire de l’obésité :
- Chronologie : début de la prise de poids (enfance, adolescence, âge adulte), et l’allure évolutive (régulière ou « en accordéon ».
- Facteurs déclenchants : circonstances (stress, choc émotionnel, maladie, accouchement, changement de mode de vie (arrêt du tabac), prise de médicaments (corticoïdes, contraceptifs, neuroleptiques).
- Tentatives de traitement : régime (personnelles ou guidées par un médecin), nombre de tentatives, leurs résultats, raison d’échec.
- Maladies associées :
- Affections organiques : diabète, hyperlipidémie, goutte, HTA.
- Maladies empêchant la prescription d’un régime : cirrhose, insuffisance rénale, cardiopathie décompensée.
- Affections psychiatriques : syndrome dépressif, crise d’anxiété qui peuvent rendre le traitement difficile car elles empêchent toute diététique restrictive.
- Grossesse, une enquête est nécessaire pour justifier la prise de poids :
- Nombre de grossesse, nombre d’accouchement, poids des enfants à la naissance ;
- Poids pris au cours de la grossesse, poids gardé après l’accouchement.
- Antécédents familiaux, permettent d’établir les facteurs de risque et le pronostic de l’obésité :
- Origine géographique : contexte socioculturel ;
- Origine ethnique : prédisposition génétique et le contexte familial et culturel (habitudes alimentaires, comportement).
Examen :
- Evaluation de l’obésité :
- Le surpoids ;
- Les risques encourus par les patients.
- Méthodes de calcul du poids :
- Indice de masse corporelle (IMC) ;
- Pourcentage de surpoids permet de définir des degrés de gravité : Surpoids (en %) en fonction de l’IMC
Pli cutané : pli tricipital, pli abdominal pour mieux apprécier, différencier la masse grasse de la masse musculaire.
- Type de l’obésité, rapport taille/ hanche : permet de définir la répartition masculine (androïde) et féminine (gynoïde) des graisses. Cette répartition est corrélée avec les risques cardio-vasculaires.
- Examen général :
- Examen cardio-vasculaire et mesure de la TA : HTA, coronaropathie, artérites des membres inférieurs ;
- Examen respiratoire : insuffisance respiratoire, broncho-pneumopathie ;
- Appareil locomoteur : hyperlordose lombaire réductible ou non, gonarthrose, affaissement de la voûte plantaire, coxarthrose ;
- Examen neurologique : apnée de sommeil.
- Examen biologique : Ils évaluent l’existence ou non des facteurs de risque les plus fréquents :
- Cholestérol total et des fractions HDL et LDL ;
- Ionogramme sanguin : protidémie, urée sanguine, créatininémie, uricémie ;- Bilan hépatique : dosage des transaminases (surtout la GGT) ;- Fer sérique, NFS, VS en fonction des situations.
- Recherche d’une cause :
- Une hyperthyroïdie : dosage de TSH (parfois T4 et T3) ;- Syndrome de Cushing : dosage du cortisol libre urinaire.
- Recherche des complications, évolution des risques : Il est difficile de savoir si les risques sont associés ou au contraire dus à l’obésité. Les risques vitaux augmentent avec le surpoids et sont essentiellement cardio-vasculaires, métaboliques et fonctionnels.
- Risque cardio-vasculaire : HTA, les artériopathie (engendrées par l’élévation de la glycémie et les constantes lipidiques), les complications veineuses.- Risque respiratoire : la dyspnée d’effort (diminue l’effort et augmente l’obésité), une diminution de la capacité respiratoire (la réduction de la compliance thoracique entraîne un risque d’apnée de sommeil). - Troubles métaboliques : le diabète (type 2) avec hypercholestérolémie, hypertriglycéridémie, hyperuricémie (génératrice de crises de goutte et de coliques néphrétiques et aggravée par les restrictions hydriques).- Risques intercurrents :- Risques infectieux sont augmentés, les infections les plus fréquentes sont, en particulier, au niveau des plis (candidoses et dermatophytoses) ;- Risques chirurgicaux, surtout liés à l’anesthésie et au retard de cicatrisation ;- Risques obstétricaux : grossesse et accouchement peuvent être gênés par une obésité (gêne mécanique et déficiente musculaire.
Synthèse de l’examen :
- Obésités maladies ou morbides :
Les grands obèses sont des patients atteints d’affections sévères aggravées par le poids. Et le médecin doit prendre en compte la nécessité impérative d’une perte de poids rapide dans l’établissement, de son projet thérapeutique.
Les points les plus importants sont :
- Au-delà d’un IMC > 45,
- Degré de l’obésité ;
- Diabète ;
- Hyperlipidémie ;
- Insuffisance respiratoire, apnée de sommeil ;
VI.PREVENTION :
L’obésité est un problème qui se traite sur le moyen et le long terme, avec un suivi médical voire psychologique et ont pour but de surveiller à ce que l’obésité et ses complications ne s’aggravent. L’obésité peut être en grande partie évitée en équilibrant son apport énergétique
pour conserver un poids normal.
A titre préventif, une amélioration régulière basée sur le respect des heures de repas, permet de mieux contrôler ce que l’on consomme.
Des repères nutritionnels sont proposés et une activité physique est vivement recommandée (au moins une demi-heure de marche par jour).
Les enfants sont les plus exposés :
La prévention auprès des enfants est importante :
- Ils sont les plus sensibles aux sollicitations publicitaires pour les aliments ;- Ils sont naturellement attirés par les goûts sucrés ;- Une bonne partie des enfants a été habituée très tôt à un déséquilibre alimentaire.
En raison du mode de vie moderne, il devient difficile pour les parents de contribuer à une bonne nutrition de leurs enfants :
- Horaire de travail des parents (sont souvent moins disponibles) ;- Eloignement des grands-parents pour des raisons professionnelles ou autre (gardiennage des enfants au retour de l’école) ;- Perte des repères nutritionnels traditionnels. Pour les enfants obèses, une prise en charge familiale, psychologique et médicale est primordiale.
Certains pays ont élaborés et mis en oeuvre des pratiques de prévention contre l’obésité (USA, France, Belgique,…) :
- Une campagne de sensibilisation incite les gens à manger au moins 5 fruits et légumes par jour et pratiquer l’équivalent d’une demi heure de marche par jour ;- Les publicités destinées aux produits alimentaires pour enfants doivent être moins nombreuses et un message doit indiquer les risques que l’excès de ce genre de produits peut engendrer. De plus sur les chaînes adressées à un public mineur et lors des programmes pour la jeunesse, des spots publicitaires conseillant de « manger 5 fruits et légumes par jour », « dépense-toi bien » et « évite de manger trop gras, trop sucré, trop salé » sont régulièrement diffusées.
Ils insistent également sur trois grandes mesures pour lutter contre l’obésité :
- Supprimer la publicité pour certains produits alimentaires et certaines boissons sucrées lors des programmes de jeunesse ;- Inciter le retrait des sucreries aux caisses des magasins alimentaires ;- Instaurer de nouvelles recommandations nutritionnelles pour la restauration scolaire.
VII.LES TRAITEMENTS :
Non médical :
Ils visent, en principe, la restriction calorique pour obtenir une réduction pondérale. Parmi les moyens utilisés, il y a le régime, l’activité physique et le soutien personnalisé.
- Les régimes amaigrissants sont de plusieurs sortes :
Une alimentation riche en fruits et en légumes est à la base de la prise en charge.
- La restriction calorique « équilibrée » et modérée : 600 kcal en moins par rapport à la ration habituelle (meilleure efficacité sur le pois : moins 5 kg à un an) ;
- Modifications alimentaires sans restriction calorique : réduction des graisses, augmentation des fruits, céréales et légumes (effet minime : moins 2 kg à un an) ;
- Régime méditerranéen (prévention des maladies cardiovasculaires) ;
- Régimes très basses calories : moins 800 à moins 600 kcal/j (sources de carences s’ils sont prolongés);
- Régime hyperprotéinés : pauvres en hydrates de carbone, riche en graisses et en protéines (sans restriction calorique), mais permettent d’augmenter la satiété ;
- Le jeûne thérapeutique en cliniques spécialisées est de plus en plus pratiqué.
L’évaluation de l’efficacité de ces régimes est délicate. En pratique, les conseils diététiques sans accompagnement sont d’une efficacité modérée et limitée dans le temps (forte probabilité de reprise de poids).
Les phytothérapeutes conseillent l’utilisation de certaines plantes médicinales ou d’extraits de plantes, en complément d’un régime hypocalorique bien équilibré.
- L’activité physique :
L’activité physique, sans restriction calorique, permet à elle seule d’avoir une baisse modérée du poids. L’association de l’activité physique à un régime est plus efficace que chacun des éléments pris séparément. Elle n’est pas nécessairement sportive. Si elle est régulière, elle permet le maintien, au long terme, de la perte de poids.
- Le soutien personnalisé :
Un soutien actif de type thérapie comportementale améliore l’efficacité des mesures diététiques par rapport à des groupes sans thérapie (- 4 à – 8 kg).
Médicamenteux :
- Médicaments de supplémentation (régime restrictif inférieur à 1000 kcal/j) :
- Vitamines liposolubles ;
- Potassium ;
- Acides aminés ;
- Fer (surtout les femmes en fin de cycle).
- Médicaments adjuvants sont au minimum inutiles et parfois dangereux :
Anorexigènes sont à proscrire (dépendance, effet dépressif) ;
- Thyroxine (provoque fonte musculaire et adipeuse) ;
- Diurétique (perte d’eau … et des ions).
- Médicaments à action sérotoninergi que (Sibutamine) ;
- Médicaments inhibiteurs de l’absorption des graisses (lipase intestinale.
- Chirurgie de réduction des apports alimentaires :
La réduction des apports alimentaires est possible par des méthodes de restriction digestives par chirurgie :
- Réduction du volume gastrique : diminue de force la quantité des apports alimentaires et le volume du bol alimentaire.
- By-pass (court-circuit) : crée une malabsorption digestive en établissant un court-circuit jéjuno-iléal. Il provoque une perte de poids mais aussi des diarrhées, de calcium, une malabsorption de la vitamine B12 et nécessite un rétablissement de la continuité.
- Chirurgie plastique, fait recouvrer à l’obèse qui a maigri la fierté de son corps :
- Lipectomie : pour éviter le tablier abdominal inesthétique et très mal supporté psychologiquement.
- Hypertrophie mammaire ou ptôse doit être réduite souvent après perte pondérale et stabilisation.
Incidents et accidents du traitement :
Une perte de poids trop rapide et non surveillée peut entraîner des accidents sérieux :
- Décompensation d’une insuffisance hépatique latente (avec poussée ictérique ou ictéro-ascitique), insuffisance rénale ou coronarienne.- Décompensation d’un syndrome dépressif compensé par les pulsions de grignotage de l’obèse.
La règle est de ne jamais faire maigrir trop et trop brutalement un obèse dépressif et de collaborer avec un psychothérapeute ou psychiatre.
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