Définition
- La mort fœtale in utero survient avant tout début de travail.
- Elle relève de causes essentiellement maternelles, rarement fœtales.
- C’est la mort du fœtus in utero pendant la grossesse, il n’est pas expulsé tout de suite, mais suivi d’une rétention fœtale pendant une période plus au moins longue;
- La rétention correspond à la période qui s’étale de la mort du fœtus à son expulsion;
On ne parle de rétention que lorsque cette période dépasse 48 heures.
Classification
- Mort fœtale précoce :
si elle est survenue avant 22 semaines d'aménorrhée ou expulsion d'un fœtus décédé « in utéro » pesant jusqu'à 500 g inclus;
- Mort fœtale intermédiaire :
si elle est survenue entre la 22 et moins de 28 semaines d'aménorrhée ou expulsion d'un fœtus décédé « in utéro » pesant plus de 500 g et jusqu'à 1000 g inclus;
- Mort fœtale tardive :
si elle est survenue dès 28 SA ou expulsion d'un fœtus décédé « in utéro », pesant plus de 1000 g.
Étiologie
Causes générales :
- Conditions socio-économiques : femmes appartenant à un milieu socio-économique défavorisé ;
- Âge et parité : grande multipare, plus de 5 enfants surtout après 40 ans, ainsi que chez les adolescentes ;
- Antécédents obstétricaux de mort fœtale in utero ;
- Autres facteurs : grossesses gémellaire…
Causes maternelles :
- Syndromes vasculo-rénaux:
Pré éclampsie,
éclampsie,
- Infections maternelles:
Infections urinaires: patentes ou latentes;
- Infections graves: Septicémie, hépatite virale, syphilis…
- Diabète dans toutes ses formes;
- Cardiopathie décompensée;
- Iso immunisation RH….
Causes obstétricales :
- Malformation utérine (utérus cloisonné);
- Grossesse prolongée;
- Placenta prævia;
- H.R.P.
Causes traumatiques :
La MFIU peut être due au :
Décollement du placenta;
Fracture du crâne…
Causes ovulaires :
- Souffrance fœtale chronique;
- Certaines anomalies du cordon:
Brièveté, nœud, circulaire
- Syndrome transfuseur - transfusé;
- Placenta prævia;
- Hypotrophie fœtale.
Autres causes :
- Utilisation d’antalgiques dans les 2 premiers mois de grossesse;
- Grossesse après une longue stérilité du couple.
Conséquences anatomiques de la rétention de l’œuf
Dépendent de l’âge de la grossesse dans lequel le fœtus est mort.
1- Momification :
C’est quand la mort fœtale survient avant le 5éme mois (20SA) de grossesse,
le fœtus se dessèche,
les tissus se ratatinent,
le LA diminue puis disparaît,
le placenta durcit puis s’amincit.
2-Macération :
- Elle se produit au-delà du 5éme mois de la grossesse;
- Après le 3ème jour de la MFIU, un soulèvement épidermique commence au niveau des pieds puis remonte aux membres inférieurs et touche le scrotum, l’abdomen puis les membres supérieurs et en dernier temps la face.
- Les viscères subissent à leur tour la macération ;
- Le placenta s’ oedematie: Le chorion s’infiltre et devient rougeâtre, le LA est épais et brunâtre.
Signes cliniques
Interrogatoire:
- Les Mouvements actifs du fœtus ont cessé d’être perçus;
- Le ventre a diminué de volume;
- Amélioration d'une pathologie liée à la grossesse (HTA gravidique par exemple).
Inspection:
- Le volume de l’utérus n’est pas assez gros pour l’âge de la grossesse;
- Montée laiteuse présente
Palpation:
- L’utérus est généralement trop mou, étalé non contractile;
- Les pôles fœtaux sont imprécis parfois sensation de crépitation de la tête fœtale;
- HU stable ou < à l’âge de la grossesse.
Auscultation:
Les BCF ne sont pas perçus en revanche les bruits maternels sont fréquents.
Toucher Vaginal
- La présentation est mal accommodée, le ballottement fœtal moins net;
- Parfois lorsque la tête est dans le segment inférieur, le doigt perçoit la crépitation osseuse
une sensation de « sac de noix » dû à la perception du chevauchement des sutures/os du crâne.
Bilan avant expulsion
Bilan étiologique
- ATCD perso et familiaux de la patiente
- Histoire de la grossesse: terme, examens pratiqués en cours de grossesse…
- Recherche de patho maternelle et obstétricale: HTA, diabète,…
Examens complémentaires
- L’échographie: montre
- Absence d’activité cardiaque;
- Stagnation ou la diminution du diamètre BIP;
- Un double contour du crâne du fœtus (après 48h).
- La radiographie: montre
- Un chevauchement des os du crâne;
- Une angulation du rachis : « signe de Spalding »;
- L’existence parfois d’une bande claire entre le crâne et le cuir chevelu (double contour du crâne, lorsque la mort est ancienne).
- Bilan de la pré-éclampsie: NFS, acide urique, créatinine, plaquettes, fond d’œil, urée
Glycémie, groupage
- Bilan infectieux: CRP, hémoculture et ECBU (toxoplasmose, rubéole,….)
- Bilan d’hémostase: TP, TCK
- Recherche d’anomalie chromosomique: caryotype fœtal parfois difficile
Bilan après expulsion
- Examen du fœtus Poids du produit de conception à son expulsion : Concordance avec le terme
- Recherche de malformations fœtales : Anencéphale, ……
- Recherche de la macération : Ancienneté de la mort
- Prélèvements bactériologiques
- Radio du crâne : Recherche de calcification = toxoplasmose
- Examen du placenta
- Poids du placenta;- Malformations du placenta;- Prélèvements bactériologiques; Anatomo-pathologie (Anapath) placentaire et autopsie du fœtus après accord des parents.
- Examen du cordon Nœud du cordon; Insertion vélamenteuse du cordon; Circulaire du cordon….
Évolution
- L’expulsion du fœtus mort survient souvent 48 heures après sa mort;
- La durée de la rétention est entre 3 à 8 jours,
- Rarement, elle dépasse 15 jours,
- Exceptionnellement quelques mois.
Complications
- Infection: en cas de ruptures des membranes +++ À membranes intactes ; l’œuf est aseptique
- Syndrome hémorragique;
- La coagulation intra vasculaire disséminée (CIVD)
- Le fœtus libère des produits déclenchant des troubles d’hémostase
- Psychologiques : Le retentissement psychologique est très important surtout chez les nullipares.
Rôle de la Sage-Femme
1-Prévention :
- Référer toute femme ayant des antécédents de M.F.I.U vers une consultation médicale;
- Dépister et référer à temps vers un centre spécialisé toute femme présentant une souffrance fœtale ;
- Surveiller attentivement les grossesses à risque.
2-Au cours de l’accouchement:
- Faire un bilan sanguin;
- Attendre l’accouchement spontané ;
-Deux situations peuvent se présenter:
- Les circonstances sont favorables : Le travail se déclenche spontanément dans les jours ou dans les 2 à 3 semaines suivant la M.F.I.U; Le travail peut être déclenché lorsque les conditions locales sont favorables : maturité du col, multiparité, proximité du terme. Le déclenchement se fait par une perfusion de syntocinon qui ne comporte pas d’effets néfastes.
- Les circonstances sont défavorables : Les facteurs défavorables sont : immaturité du col, primiparité, éloignement du terme ou troubles de coagulations.
On peut estimer :
L’attente et la surveillance pendant les 2 à 3 semaines suivant la MFIU dans l’espoir d’un déclenchement spontané du travail en dehors des complications;
Le déclenchement par les prostaglandines doit être préférée d’autant plus que la date de la M.F.I.U soit éloignée et le col n’est pas encore mûri.
Dans tous les cas la SF doit:
- Respecter la poche des eaux le plus longtemps possible ;
- Préparer la perfusion ocytocique et la posée;
- Surveiller l’évolution du travail;
- Pratiquer l’accouchement ;
- Pratiquer la Délivrance Artificiel si nécessaire ( d’autres écoles préconisent une DA systématique devant toute MFIU);
- Pratiquer systématiquement la Révision Utérine pour s’assurer de la vacuité et l’intégrité utérine Administrer l’antibiothérapie
- Surveiller le saignement, le globe de sécurité, la TA et le pouls pendant 2 heures ; Si anomalie associée à la mort fœtale : préparer la femme pour césarienne ;
- Examen du délivre à la recherche d’une éventuelle cause de la MFIU;
- Rassurer la femme et la consolider.
3-Dans les suites de couches :
- Faire le levé précoce pour prévenir la phlébite ;
- Administrer le traitement ATB prescrit ;
- Surveiller la TA, température, pouls et les lochies.
- Avant la montée laiteuse: donner le parlodel( Inhibe la sécrétion de prolactine ) selon prescription médical
- Après la montée laiteuse:
- Conseiller la restriction hydrique;- Conseiller l’utilisation des compresses sèches et bondage des seins;- Conseiller à la femme de s’abstenir à tirer le lait pour ne pas favoriser l’entretien de la sécrétion lactée.
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